Enteroresonancia Magnética: Valoración de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Por la Dra. Cecilia Romero Trejo

Buenos días a todos, el día de hoy quiero comentarles que este espacio no lo escribí yo, sino una colega y maestra que conozco desde hace varios años, y de quien siempre recibí consejos, ayuda y amistad, se trata de la Dra. Cecilia Romero Trejo, Médico-Radiólogo, especialista en Mama y Resonancia Magnética, quien hace esta colaboración para el blog con un tema muy interesante, el uso de la resonancia magnética en la valoración de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Ojalá les guste y comenten las imagenes que están increíbles. Saludos.

INTRODUCCIÓN

La  EII afecta aproximadamente 1.4 millones de personas en Estados Unidos con incidencia de 20,000-100,000 nuevos casos que se desarrollan por año. La colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) y la enfermedad de Crohn (EC) son los dos subtipos  principales.

Se propone que la etiología es resultado de una inapropiada respuesta del sistema immune en la mucosa gastrointestinal a la flora intestinal y/o a la ingesta de antígenos en los alimentos. Tienen dos picos de incidencia altos, entre la adolescencia tardía y el adulto temprano, y un pico bajo en el adulto tardío. Ambas enfermedades por su edad de presentación, sus periodos de latencia y recaída necesitan a lo largo de su enfermedad  varios estudios de imagen para valoración y control.

El CUCI suele afectar el colon, con afectación contínua desde la porción proximal del  recto. La EC puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano, en 30 a 40% de los pacientes el intestino delgado es el afectado mientras que en 40 a 55% de los pacientes  se presenta la enfermedad ileocecal, En el 90% de los pacientes con enfermedad en el intestino delgado hay involucro del ileon terminal. En un 15 a 25% la enfermedad se localiza solo en el colon.

Estructura Microscópica del Intestino Delgado

Aunque hay un aumento en el interes de determinar el grado de actividad inflamatoria, el factor clínico más importante para pacientes en los que se sospecha EII es cuando la enfermedad está presente, para pacientes sintomáticos conocidos con EII, es importante determinar si los síntomas son funcionales o  por actividad inflamatoria o por estenosis fibrótica residual.

CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS

Tanto la enteroresonancia como la enterotomografía valoran la alteración en la pared intestinal, la alteración extraintestinal como la grasa mesentérica, el tamaño y número de ganglios linfáticos, la presencia de  fistulas, abscesos y colecciones. La utilidad de tener imágenes posterior a la administración de gadolinio para valorar reforzamiento intestinal, y en caso de no tener medio de contraste, a diferencia de la tomografía da una major valoración de los cambios inflamatorios en los cambios de la señal de la grasa mesentérica y de la pared intestinal.

Las secuencias indispensables son:

• T2 SSFSE que elimina los artificios de movimiento y evalúa el edema de la pared y la colecciones extraluminales,
• FIESTA o FISP, sensible a los cambios mesentéricos como la hipervascularidad, proliferación fibrosa-grasa y fistulas.
• T1 3D FSGE con pulso para saturación grasa postcontraste (VIBE o LAVA) para valorar el patron de reforzamiento intestinal.

Los medios de contraste utilizados son:

• Agentes positivos con alta señal tanto en T1 como en T2 (jugo de arándano o de piña).
• Agentes negativos con baja señal en T1 y T2 (partículas superparamagnéticas de óxido de hierro).
• Agentes bifásicos con baja señal en el T1 y alta señal en el T2 (agua, polietinelglicol, barrio diluído con sorbitol).

Los medios de contraste  de baja señal en el T2 permiten una mayor visualización  del edema de la pared y del realce de la mucosa y una mayor discriminación del líquido intra y extraluminal (abscesos), los contrastes postivos favorecen la deteción del engrosamiento de la pared, los contrastes bifásicos son los que más se usan y tipicamente incluyen manitol, polietinelglicol y sorbitol para disminuír la absorción del agua por el intestino.

  

Un protocolo ya establecido y que ha dado buenos resultados es:

• Preparación: 900ml de bario diluído con sorbitol (VoLumen) mezclado con 300ml de suspension de óxido de hierro (gastromark) por un periodo de 45 minutos antes de la resonancia.
• El paciente se coloca en posición supina, se le coloca la antenna torso multicanal.
• Secuencias: T2 SSFSE en axial y coronal, Fiesta  coronal, T2 FRFSE con pulso para saturación grasa en axial, T1 3D coronal con pulso para saturación grasa  antes y después de la administración de gadolinio (0.2 mmol/kg de gadopentato a 3ml/seg), imágenes dinámicas al 1,3 y 5 minutos que demuestra el realce progresivo, y se termina con T1 2D FSGRE axial con pulso para saturación grasa.

Los hallazgos radiológicos son:

• Engrosamiento, hiperintensidad y realce de la pared intestinal.
• Estricación de la pared con realce de la mucosa por inflamación e hipointensidad de la submucosa por edema.
• Cambios asociados del mesenterio: adenomegalia, hipervascularidad de los vasos rectos e infiltración fibrosa-grasa.
• Enfermedad perianal: el riesgo de formación de fistula en la EC es del 30-50%, con morbilidad significativa  debido a drenaje cutáneo o formación de absceso perianal, es importante determinar la relación anatómica de la fístula con los esfínteres externo e interno y con el complejo elevador del ano.

CONCLUSIONES

• La ileonoscopía con muestra de tejido generalmente se ha considerado la herramienta más útil para diagnosticar enfermedad en el colon e ileon terminal.
• Por años, el estándar de referencia para valorar el involucro del intestino delgado en EC ha sido el tránsito intestinal con bario ya sea el tradicional o con enteroclisis.
• La ileonoscopía, el tránsito intestinal-enteroclisis y el colon por enema  tienen la ventaja de detectar la enfermedad en una etapa precoz-temprana ya que son capaces de valorar la superficie de la mucosa, pero son procedimientos que ocupan tiempo y la tolerancia del paciente a la ileonoscopía es baja por la extensa preparación intestinal que se  necesita y por la desagradable experiencia durante el procedimiento.
• La radiación ionizante y la  extensa preparación del intestino son inconvenientes del tránsito intestinal.
• Más allá, la ileonoscopía en pacientes con CUCI severo esta relativamente contraindicada por el alto riesgo de perforación.
• En años recientes, se han realizado muchos estudios para investigar el potencial de métodos de imagen menos invasivos, entre ellos la enterotomografía y la enteroresonancia, sin embargo repetidos estudios tomográficos se asocian a un mayor grado de radiación, y la resonancia no.
• Por lo tanto, la resonancia magnética esta jugando un papel importante en la valoración de la pared intestinal y en los hallazgos  extraintestinales y se ha demostrado que cuando hay realce de la pared con gadolinio la mayoría de las veces se correlaciona con la actividad clínica y bioquímica y tiene una sensibilidad y especificidad muy semejante a la enterotomografía, además de que al no tener radiación es de gran utilidad para los pacientes jóvenes y niños.

BIBLIOGRAFÍA

• MRI in patients with inflammatory bowel disease. Gee, M, Harisinghani M, J. Magn. Reson. Imaging 2011;33:527-534.
• MRI in patients with inflammatory bowel disease. Gee, M, Harisinghani M, J. Magn. Reson. Imaging 2011;33:527-534.
• Role of 3.o-T MR colonography in the evaluation of inflammatory bowel disease. Rimola J, Rodriguez S, Gracia O. Radiographics 2009; 29:701-719.