Resonancia Magnética: Mi Pasión diaria

Buenos días amigos, esta mañana les quiero describir mi pasión diaria analizando, interpretando y realizando los estudios de resonancia magnética desde hace mas de 12 años. Personalmente creo que es el estudios de imagen más completo, pero al mismo más complejo que tenemos disponible en la actualidad, por la gran cantidad de información de órganos y tejidos que nos puede brindar, lo que lo convierte en un área muy específica y grande de nuestra especialidad.

Todos los días llego muy temprano al laboratorio donde laboro para encender el equipo y comenzar la tarea diaria de explorar pacientes con resonancia magnética; esta pasión comenzó hace mas de 12 años mientras era interno del INCMSZ, donde existía un resonador de 1.5 teslas y con el cual teníamos la oportunidad de ver imaganes increíbles y detallas del cuerpo humano, como las vemos en libros de anatomía de la carrera; todas la mañanas en el pase de vista del sector, tomábamos los pendientes de cada paciente, siendo los estudios de imagen muy frecuentes. Tenía que bajar al archivo para buscar los estudios muy temprano y poderlos revisar con los residentes y medicos de base, para saber el avance de cada paciente o el posible diagnóstico. Siempre disfrute mucho ir al departamento de imagen, donde se encuentran esos grandes equipos, en salas muy frías y llenos de computadoras donde podía ver como el técnico programaba los cortes y comenzaban a salir imaganes de los pacientes.

Ese año los disfrute mucho, por lo que decidí hacer mi servicio social en en investigación para poder continuar un año completo en el departamento de imagen al mismo tiempo que realizaba mi investigación de sueño; todos las mañanas después de la consulta externa me incorporaba al equipo de interpretación de tomografía y resonancia magnética de cabeza y cuello con el Dr. Valdivieso y el Dr. Joel Ceballos, quienes marcaron profundamente mi aprendizaje y mi gusto por esta área; revisábamos casos complejos, por lo que tenía que buscar mucha información todos los días. Pasaron los meses y terminó el año, así que decidí comenzar mi especialidad en Radiología e Imagen en CMN Siglo XXI, donde el Dr. Jenaro Díaz, marcó mis tres años de rotación por resonancia magnética, por el conocimiento profundo que tenía de este método de imagen, pero al mismo tiempo me enseño a realizar los estudios sin depender de un técnico para realizarlos. Mi tesis fue sobre colangioresonancia.

Posteriormente comencé mi carrera profesional en un gabinete que como podrán suponer contaba con un resonador Toshiba de 1.0 teslas; la responsabilidad era mucha, al igual que la carga de trabajo y poca la experiencia, pero poco a poco fui llevando a cabo la tarea de reestructurar el área y protocolizar cada tipo de estudio. Afortunadamente tuve ayuda de un gran técnico radiólogo, Guillermo Martín Camacho, quien tenía ya en esas fechas más de 20 años de experiencia en el área de tomografía y resonancia magnética. Pasaron 4 años y por razones personales tuve que cambiar mi residencia al estado de Oaxaca, donde he consolidado mis conocimientos en el área, pues desde hace más de dos años dirijo el área de resonancia magnética del gabinete donde trabajo. 

Han existido muchos obstáculos en estos casi 12 años, sobre todo por los equipos con lo que he trabajado, ya que han sido equipos no tan modernos y de teslaje bajo, pero eso me ha enseñado a darme cuenta que aun con equipos abiertos de 0.35 teslas, las imaganes pueden salir de muy buena calidad, al mismo tiempo que el diagnóstico de muchas patología puede hacerse sin problemas con estos equipos, que solo tienen el inconveniente de no ser rápidos a la hora de hacer los estudios; creo firmemente que solo hay que ser creativos y establecer un mínimo de calidad de imagen que debe tener cada estudio para poder hacer diagnósticos confiables a costos más bajos que en ciudades grandes que tienen equipos de alto campo magnético. Como radiólogo con experiencia en esta área les aconsejo hagan el intento de trabajar con equipos abiertos con bajo campo que permitirá que los estudios puedan ser accesibles a la mayoría de pacientes, que necesitan el estudios para diagnóstico, sabiendo que hospitales del ISSSTE e IMSS en provincia no cuentan con esta infraestructura. Ojalá les ayude este pequeño artículo y lo compartan.

Diagnóstico de Esclerosis Temporal Mesial en RM Abierta de Campo Bajo

 Hola amigos buenas tardes a todos, primero que nada quiero desearles lo mejor para este nuevo año 2013 que comienza, pero sobre todo salud y esperando poder seguir contando con su preferencia a este espacio, que ustedes lo mejoran y complementan todos los días.

Cortes Finos del Hipocampo

Este espacio lo quiero dedicar para hablar de un diagnóstico frecuente en la zona donde me encuentro radicando, y el cual muchas veces es pasado de largo al no hacer un estudio de RM dirigido hacia este diagnóstico; desafortunadamente para mi, no cuento con un equipo moderno ni de alto campo magnético, sin embargo he tenido que realizar estudios orientados a buscar la causa de epilepsia, descartando la esclerosis temporal mesial, mediante las secuencias ya establecidas en mi equipo Hitachi ARIS I de 0.3 Teslas. Dichas secuencias son la básicas de un estudio de cráneo, como son sagital T1, axial T2, axial T1, coronal Flair y T2 en cortes milimétricos de 3 x 3 mm orientados hacia los hipocampos. Debo mencionar que deberían ser mas delgados los cortes y el intervalo entre ellos, pero no es posible en el equipo.

Sin embargo haciendo a un lado todos estos inconvenientes debo mencionar que de cerca de 5 pacientes que llevo en dos meses con este diagnóstico y haciendo este protocolo, en 3 de ellos he podido encontrar hallazgos positivos para esclerosis temporal mesial y en un caso un quiste aracnoideo de la cisura coroidea derecha que coloqué como caso del día. Por esta razón invito a todos los que usan equipos similares al que ocupo, que realicen sin temor alguno los estudios para descartar este diagnóstico, ya que la mayoría de ellos les darán datos bastante buenos para hacer el diagnóstico, aun cuando no se cuente con cortes finos de alta resolución o incluso espectroscopía para detectar los metabolitos de esta region del cerebro. 

Fisiopatologia de la Esclerosis Temporal Mesial

Es importante como radiólogos o como técnicos radiólogos que trabajamos en areas de resonancia magnética saber aprovechar al máximo los pocos recursos con los que contamos para poder ayudar a los pacientes, evitando así el traslado de los mismos a centros médicos de concentración los cuales ya están sobresaturados, muchas veces por la falta de capacidad de resolución de los problemas en los hospitales generales de zona o incluso en los gabinetes privados locales. Creo yo que como radiólogos debemos dar solución a la mayoría los diagnósticos que no solicitan, sobre todo en provincia, evitando así la sobresaturación de los sistemas de salud del país, ademas de gastos elevados para el paciente, sobre todo en su traslado y los altos costos que tienen estos estudios en ciudades grandes. A continuación les presento imagenes de los casos que he tenido para que las valoren y las critiquen.

Evidencia quiste aracnoideo en la cisura coroidea derecha.

Cortes coronales T2 del paciente con el quiste aracnoideo.

Cortes coronales T2 de un paciente con epilepsia. Se observan prácticamente normales.

Cortes coronales flair, donde se observa aumento de intensidad en el hipocampo derecho,
como dato de la esclerosis mesial temporal. Es mas sensible esta secuencia para esta patología.

La esclerosis mesial temporal (EMT) se define como una pérdida neuronal y gliosis en el hipocampo y estructuras adyacentes.

Resonancia Magnética Abierta: Una solución en países que enfrentan crísis económica.

Buenas noches amigos, después de varias semanas ausente estoy de vuelta; les comentaré que mi ausencia se debió a que desde hace unos meses trabajo en el proyecto del área de resonancia magnética abierta en el gabinete donde laboro en Oaxaca, pero hace unas semanas me pusieron como director del área para hacerla funcionar, en una ciudad competida, con resonadores de mayor campo que el nuestro que es de 0.35 T, lo que ha sido tarea ardua y difícil  pero lo estamos logrando. Es por eso que me interesa escribir este pequeño artículo para presentar una solución de diagnóstico buena y económica en ciudades de provincia donde los estudios costosos de RM, como los del D.F, no puede ser costeados por nuestros pacientes, que la mayoría son de escasos recursos.

Hace mas de año y medio que empecé con el dueño del gabinete a plantear la necesidad de tener un resonador por la cantidad de pacientes y patología que lo requieren aquí en Oaxaca; pero hacer realidad este sueño es siempre una tarea costosa y difícil de llevar a cabo. Primero que nada es decidir que tipo de equipo se traería, para que su mantenimiento e instalación no fueran tan elevados y pudiéramos ofrecer estudios a bajo costo, pero de buena calidad diagnóstica. Desde un principio yo tenía en mente un equipo abierto, ya que son equipos accesibles en cuanto a costo, si se compran usados, pero en muy buenas condiciones, sobre todo en E.U.; por otro lado su mantenimiento es relativamente bajo, dependiendo si es magneto permanente o nó, ya que la diferencia radica en que si es permanente, no necesitará helio para su enfriamiento, ya que solo requere enfriamiento por aire; en cambio el magneto no permanente necesitará un mínimo de helio para enfriar solo la cabeza fria, que se deberá cambiar aproximadamente cada año.

En nuestro caso se decidió traer un equipo abierto con magneto permanente de la marca Hitachi, modelo ARIS I de 0.35T, el cual no prometía mucho al ver la imagenes que nos mandaron sus primeros dueños de California; traerlo fue todo una odisea, al igual que colocarlo dentro la sala, previa instalación de la jaula de Faraday que llevó mas de un mes construirla.  Posteriormente de colocado se hacen los acabados de la sala junto con las instalaciones eléctricas y del aire acondicionado de mas de 5 toneladas, que es pieza clave para mantener la temperatura de la sala fija, con un rango de variación de solo dos grados, debiendo estar prendido día y noche. Después llegó la hora de montar los módulos que hacer funcionar la electrónica del equipo y probar cada parte para corroborar su funcionamiento  y dándonos cuenta que hubo partes que se dañaron durante el traslado del equipo, por lo que se tuvieron que pedir de nuevo para poder hacer funcionar los módulos; después de mas de tres meses de larga espera, llegó un ingeniero americano, que de hecho ayudó a diseñar el equipo para la compañía Hitachi, el cual en solo tres dás de estancia en el gabinete hizo la magia de hacerlo funcionar.

 
 

Pasaron unas cuantas horas interminables, para anunciar que haríamos la primera prueba de imagenes después de 6 meses de espera, desde que el equipo pisó tierras Oaxaqueñas; los minutos parecías días para poder ver las imagenes, que el verlas por primera vez en el monitor VGA, como los de cuando era niño, parecían un milagro, ya que había muchas esperanzas, ilusiones, frustraciones detrás de ese momento, que fue histórico para los que ahí trabajamos. Después de ese primer estudio de prueba siguieron muchos más para corroborar que no había fallas de los sistemas. Al término de 5 días el Ing. Dan, se despedía para regresar en otra visita de mantenimiento en 6 meses; era entonces nuestro momento de comenzar a diagnosticar, pero como hacerlo si tenemos equipos de 1 y 1.5T en esta ciudad. Afortunadamente hace algunos años, en mi antiguo trabajo tuve la oportunidad de aprender a usar equipos abiertos de poco teslaje, pero que dan muy bena calidad de imagen, si tenemos la paciencia de leer los manuales y ver que la calidad de imagen en estos equipos se logra con secuencias un poca mas lentas que los equipos recientes. Con este me refiero a que si en un equipo de 1.5 T nos tardamos 3 min en una secuencia T2 sagital para columna lumbar, en los equipos abiertos, esta secuencia debe durar por lo menos de 8 a 12 minutos para que tenga una calidad similar de resolución para un adecuado diagnóstico radiológico.

Desde hace 6 meses que llevamos en activo con el equipo he trabajado mucho en la creación de protocolos para este equipo, teniendo que modificar muchos parámetros, como son el FOV, el TR, el TE, el número de adquisiciones, el Flip Angle, etc, para lograr imágenes que a continuación verán y que son de alta calidad, ademas de competitivas y con un bajo costo, que es menor de 4 mil pesos la mayoría de nuestros estudios. Esto se hizo pensando en la población que atendemos, la cual es de bajos recursos y que muchas veces tienen que trasladarse desde otras ciudades para hacerse un estudio de este tipo, y que dificilmente podrían pagar mas de 5 mil pesos que cuestan en otros gabinetes. Es por eso que puedo asegurar que en ciudades pequeñas, los resonadores abiertos son una buena solución diagnóstica para la mayoría de problemas de columna, articulaciones pequeñas, cerebro, etc. Solo se debe tomar en cuenta que el tiempo de cada estudio es fundamental para la calidad, siendo como regla que los estudios por lo menos duran una hora, hecho que no es tan malo con los equipos abiertos que evitan mucho de la claustrofobia que sufren los pacientes en los equipos cerrados. Ojalá estos consejos les ayuden y los invito a valorar las imagenes del centro radiológico donde laboro. (Laboratorios Viazcán).